疑似或确诊中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）医院感染预防与控制临时指南
背景
为满足医疗机构对疑似或确诊中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）感染安全诊疗的最新信息和循证建议的迫切需求，WHO将发布于2013年5月6日的临时指南进行了更新。
本临时性指南中所推荐的各项措施参考WHO已经发布的基于证据的指南，包括“急性呼吸道感染流行或大流行时的医院预防与控制指南”，并回顾了目前对MERS-CoV感染的最新证据。
另外，本指南所推荐的措施均通过了感染预防与控制（）专家和其他相关领域专家的审查（见致谢部分所列出的名字和单位）。
临时指南正文
本文反映了对MERS-CoV感染相关IPC的最新认识，以及使用了修正后的病例定义。本指南主要提供给医务人员（HCWs）、医院管理人员和IPC专职人员。WHO关于MERS-CoV临床诊疗管理的相关指南也已经同步发布。
WHO将持续密切关注有可能影响到本指南的最新变化情况。一旦有改变，我们将第一时间对其进行更新。否则，本临时性指南将于发布之日起12个月后自动失效。
想了解更多的信息和证据，请点击以下链接http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/. 如果你有更多的疑问，可以通过发送邮件至邮箱outbreak@who.int，主题注明“MERS IPC question”进行咨询。
MERS-CoV是一种人畜共患的病毒，迄今为止的证据表明骆驼是导致人类感染MERS-CoV的主要传染源。人和人之间传播主要发生在医疗机构内，社区传播比较有限，主要集中在家庭内。
没有明确的证据表明MERS-CoV在人和人之间具有持续传播的能力。MERS-CoV主要通过密切接触传播，包括飞沫和接触传播。我们需要更多的研究进一步认识MERS-CoV在动物传人和人传人过程中的危险因素和相关机制。
医疗机构是否能够成功预防MERS-CoV在院内的交叉传播，关键取决于IPC核心措施的落实程度。
大多数传播主要发生在基础IPC防控措施的缺失或在确切病例被怀疑或确诊以前；因此，在诊疗急性呼吸道感染症状的患者时常规采取急性呼吸道传播疾病（ARI）1防控措施对减少ARI在院内的传播具有重要意义。
在处理疑似或确诊MERS-CoV感染的患者时需要采取额外的预防措施（见本指南的2.4节）以保证将感染风险降到最低。医疗机构应该加强对医务人员健康的监督，以保证为每一位患者和医务人员提供安全的诊疗环境。
非常重要的是，医务人员在接诊MERS-CoV患者时，能得到当地最好预防措施的保护，并在出现暴露后被医学观察与随访。
本指南总结了：
医疗机构内IPC策略实施原则
IPC预防措施：
针对所有患者的实施策略
针对ARI患者的实施策略
针对疑似或确诊MERS-CoV感染患者的实施策略
1、与卫生保健有关的感染预防和控制策略的原则
在医疗机构内预防或限制感染传播需要应用操作程序或技术指南，这些被称为“控制元件”。它们依照IPC的有效性被分等级，包括：行政控制、环境和工程控制和个人防护用品（PPE）。
行政控制
行政控制 这是IPC中首要的。它们提供了政策和操作程序的基础构架，用于医疗过程中预防、早期发现和控制感染传播。为了有效， IPC措施必须要预估到从一开始到出院期间患者的流动性问题（可能的潜在风险）。
临床预检分诊是如此重要的一个措施，用于对ARI患者，包括MERS-CoV感染患者进行快速鉴别和提供合适的医疗与护理。诊断为ARI的患者应该被安置在一个单独区域内，与其他患者分开，立即实施额外的IPC措施（见2.2部分）。立即评估病例的临床和流行病学部分（见WHO推荐意见6），并补充实验室评估结果。
用于ARI的其它行政控制和政策包括建立可持续的IPC基础构架和行为；医务人员教育培训；预防等待区域内的过度拥挤；为患者提供专用的等待区域和安置住院患者；组织后勤部门提供充分的必需品和补给；有关职业健康方方面面的政策和操作程序，重点强调医务人员中开展ARI监测和寻找医疗救治的重要性；监测医务人员的依从性和需要改进的机制。
环境和工程控制
环境和工程控制 它们包括医疗机构的基础设施7。这些控制措施需要确保在医疗机构内的所有区域有充分的环境通风8和充分的环境清洁。每一个ARI患者与其他患者、不使用PPE的医务人员之间维持至少1m的空间距离。这两个控制措施能降低医疗过程中许多病原体的传播。
PPE
PPE 有效的PPE合理和持续使用、正确的手卫生10同样可以降低感染的传播。虽然使用PPE是最常见到的用于预防传播的控制措施，但是它是IPC措施等级中最后和最弱的，不应该作为首要预防策略。缺乏有效的行政管理和工程控制，使用PPE收益有限。
2、感染预防和控制措施
2.1 标准预防
标准预防是提供安全医疗保健的基石，能进一步降低感染风险并保护医务人员，应在所有医疗机构的所有患者中应用。标准预防包括手卫生和根据直接接触患者的血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和非完整皮肤的风险使用相关个人防护用品。标准预防还包括：针刺伤或锐器伤的防护；医疗废物安全处理；织物的清洁、消毒，必要时灭菌以及环境的清洁和消毒。鼓励有呼吸系统症状者做好呼吸卫生。
医务人员应遵守“手卫生的5大指征”：接触患者前；进行清洁或无菌操作前；有体液暴露风险后；接触患者后； 接触患者周围环境后，包括被污染的物品或物表。
手卫生包括用洗手液和水洗手或使用含乙醇速干手消毒剂搓手。
有可见污染时用洗手液和水洗手。
使用个人防护用品不能取消手卫生。穿脱个人防护用品前后都要进行手卫生。
使用个人防护用品应遵循日常诊疗过程中接触血液、体液、分泌物和非完整皮肤的预期风险评估。当面部或身体有污染的风险时，应使用个人防护用品：
面部防护借助于医用口罩和眼罩或者使用面罩。
隔离衣
清洁手套
医务人员应避免用有潜在污染的手套或没带手套的手接触患者的眼睛、鼻子和嘴巴。确保清洁和消毒始终正确地进行。使用清水、洗涤剂和常用消毒剂（如次氯酸）清洁环境表面是充分、有效的措施。洗衣房管理、餐饮器具和医疗废物依照常规安全措施。
2.2 其他护理ARI的预防和控制措施
除标准预防外，所有接触急性呼吸系统感染患者的探视者和医务人员应：
近距离接触（约1米内）、进入病房或隔间时使用医用口罩。
接触患者前后，接触患者周围环境后，去掉口罩后立即执行手卫生。
详细措施在已经发布的WHO指南中有所描述，为急性呼吸系统感染患者进行诊疗操作时应实施。
2.3 在进行产生气溶胶的操作时的预防与控制措施
产生气溶胶的操作是指能产生包括微粒子（＜5μm）在内的不同大小的病原微生物的气溶胶的任何医疗操作。源于针对严重急性呼吸系统综合症冠状病毒（SARS冠状病毒）的研究结果显示，病原体传播与气管插管之间有密切关系，另外，有少数研究显示气管切开术、插管前无创机械通气与人工呼吸能增加SRAS冠状病毒传播的风险，但是，这些结论仅来自于少数的研究，质量较低，很难用于解释某些问题或实际应用。尚未发现其他医疗操作会显著增加 ARI（急性呼吸道传播感染）的风险。
由于在进行产生气溶胶操作尤其是气管插管时，可能会增加感染的风险，因此应该采取额外的预防措施。包括：
使用医用防护口罩，佩戴一次性医用防护口罩时应检查其密合性；
采取保护眼睛的措施（如佩戴护目镜或防护面罩）；
使用清洁、未经灭菌的、长袖隔离衣及手套（在进行一些特殊操作时需要使用无菌手套）；
在可能受到大量液体喷溅时应穿防水围裙；
在通风良好的房间内执行操作，如使用机械通风时应保证每小时6-12次换气，如自然通风时室内通风量应达到至少60L/秒/病人；
为保证对患者的护理及操作，应限制病房内人数至最少；
接触患者及其周围环境前后、脱去个人防护用品后应执行手卫生。
2.4 诊疗疑似或确诊MERS-CoV感染患者时的感染预防与控制措施
诊疗时将疑似或确诊MERS-CoV感染患者安置在通风良好的单间或“空气隔离”的房间内；如有可能，在与其他患者诊疗区域明确分隔的区域内设置单间，用于隔离护理。当单间不够用时，将确诊患者共同安置，并与疑似患者分开。如果无法做到，则患者床间距至少1米。
限制接触疑似或确诊MERS-CoV感染患者的医务人员、家属和访客的数量。
在可能的情况下，指定一组技术精湛的医务人员专门负责对疑似或确诊病例进行治疗，以保证治疗的连续性，并减少因疏于感染控制措施可能引起的暴露机会。
可以进入并接触病人的家属和访客应限于那些对患者生存必不可少的人，并且应与提供常规诊疗服务的医务人员一样，接受有关传播风险以及关于采用相同感染控制预防措施的培训。这对那些住院患者通常由家属护理的医疗机构来说尤其重要。
除了标准预防外，包括访客和医护人员在内的所有人员，当近距离接触（1m以内）或进入疑似或确诊MERS-CoV感染患者的房间或隔离房间时应总是：
戴医用口罩；
戴护目镜或防护面罩；
穿清洁、非灭菌的长袖隔离衣；
戴手套（有些操作可能要求无菌手套）；
接触患者及其周围环境前后，以及脱去PPE后，立即执行手卫生。
如有可能，使用一次性设备或专用设备（如听诊器、血压计和温度计）。如果设备共用，则每名患者使用后进行清洁和消毒。医务人员应避免让可能污染的手套或裸手接触到眼睛、鼻子或嘴。
此外，对于疑似或确诊的MERS-CoV感染患者：
除非治疗必需，应避免患者在隔离护理房间或区域外的移动和转运。使用指定的便携式X光设备和其他重要的诊断设备可有助于这项措施易于实施。如果必须转运，转运路线应使得员工、其他病人和访客暴露最小化。
尽量在患者到达之前，告知接收区域医务人员患者的诊断和必要的预防措施。
清洁和消毒患者接触后的物体表面（如床）。
确保转运患者的医务人员穿戴合适的个人防护用品并执行手卫生。
2.5 MERS病毒感染患者隔离期间的护理措施
MERS感染者传染期不明。虽然要持续实施标准预防措施，在出现症状期间应增加额外隔离预防措施，并持续至症状消失后24小时。考虑到目前对于MERS病毒潜在传染性和传播能力所知甚少，有条件时，应进行病毒散发（viral shedding）测试，为决策提供依据。患者可能会长时间持续排出病毒，这与患者年龄、免疫状态、药物治疗等情况有关。
2.6 急性呼吸系统感染患者实验室标本的采集和运送
实验室采集的所有标本均应认为有潜在的感染性，采集和运送标本的医务人员应严格遵循标准预防措施来将病原体暴露减到最少。
确保收集标本的医务人员佩戴适宜的PPE。
确保运送标本的人员接受过样本安全处理和样本溢出时清除污染的培训。
转运标本放置于防泄漏的容器（第二容器）中，该容器有一个独立可密封的袋子（如一个塑料的生物危险样本袋），上边贴有含患者信息的标签（主容器）以及书写规范的申请单。
确保医疗机构的实验室能根据所处理的微生物种类遵循适当的生物安全实践以及运输要求。
尽可能人工传递标本，不能使用气动传输系统转运样本。
在附带的申请单中写清楚有潜在危险的急性呼吸系统感染患者（或疑似患者）的姓名，并尽快通知实验室标本正在运送途中。